모성 간호 6 산욕과 고위험 산욕

06 산욕과 고위험 산욕

01. 산욕

1. 산후 신체적 변화

① 생식기의 변화

 1) 자궁 : 산후 및 생식기의 변화에서 태반 부착 부위의 치유과정이 가장 느린데, 그 이유는 태반이 만출된 후 즉시 자궁 수축이 일어나 태반이 부착되었던 곳의 혈관을 위축시켜 출혈을 막고 자궁 크기도 감소하기 때문이다. 출산 후 자궁 무게는 1,000g 정도이며 분만 1주 후 500g, 산후 6주 후 50g 정도 된다. 자궁저부는 분만 직후 제와부(배꼽) 아래 2~5cm 정도로 올라오며, 12시간이 지난 후에는 제와부 1cm 위에 위치하게 된다. 이는 골반상 근육이 복구되면서 자궁의 위치가 상승하기 때문이다. 그 후 자궁저부는 매일 1~2cm씩 하강하여 분만 후 5~6일째에는 치골결합과 제와부의 중간에 위치하며, 9~10일이 지나면 골반 속으로 내려가 더 이상 복부 벽에서 촉진할 수 없게 된다.

 자궁저부의 위치와 함께 자궁저의 단단한 정도가 중요한데 잘 수축된 자궁저는 단단하다. 자궁저가 부드럽고 물렁물렁할 때는 자궁이 제 위치에 있다 하더라도 수축이 제대로 일어나지 않은 것이므로 출혈이 일어날 수 있다.

 

2) 자궁경부 : 분만 직후에는 자궁경부가 부드럽고 내외 경부가 모두 열려있다가 바로 수축이 시작되어 분만 1주 후 외경부는 연필심 정도의 크기로 좁아지나 약간 열려 있으며 둥근 모양에서 길쭉하게 변화하며, 자궁경관은 4~6주 정도면 복구된다.

 

3) 질 : 질식분만 시 질은 부드럽고 주름이 거의 없으며 직경이 상당히 커져 있다. 임신 전 상태로 돌아가는 데는 산욕기 전 과정이 필요하다. 질의 강도를 증가시키기 위해 케겔 운동을 하면 도움이 된다.

 

4) 회음부 : 부종과 압통이 있고 모세혈관 파열로 피하출혈이 보인다.

 

5) 오로 : 분만 후 2일에 태반 부착 부위와 자궁내막에 남아 있던 탈락막층은 2층으로 차이가 나는데 자궁근은 근육층에 인접한 내막에 남아서 자궁내막 재생의 기초가 된다. 이에 비해 자궁강에 인접한 바깥층은 괴사 되어 조각으로 떨어져 나오며 이를 오로라 한다. 이것은 혈액, 창상 분비액, 점액, 탈락세포, 백혈구 등이 혼합된 것으로 알칼리성의 독특한 냄새가 난다. 자궁내막은 태반이 부착된 곳은 6주 후, 그렇지 않은 곳은 3주 후 재생이 된다. 오로의 양이 지나치게 많으면 분만 후 자궁 내에 잔여물이 있음을 의미하고, 소량이면서 열이 있으면 산욕열을 의심할 수 있다. 산후 오로는 3주까지 지속된다.

 

▶ 오로의 종류 및 특성

종     류	배  출  시  기	특  성
적색 오로	분만 후 3일 정도	혈액, 탈락막 조각, 점액 성분, 양수, 태변, 태지, 솜털 등으로 구성
갈색 오로	분만 후 4~10일 정도	혈약 성분이 감소되고 백혈구가 침투한 상태로 혈장량의 비율 증가
백색 오로	분만 후 10일~3주	양이 적고 색이 하얗게 돠나 혈구가 섞일 수 있음

 

② 내분비계의 변화

 태반이 없어지면서 임신 호르몬은 감소된다. 분만 1일 후 소변 내 융모성선자극호르몬이 거의 없으며, 1주 후 프로게스테론과 에스트로겐 등이 임신 전 상태로 된다.

 태반 만출 후 프로게스테론, 에스트로겐의 생성이 더 이상 있지 않게 되면 난소자극호르몬 생성을 증가시켜 임신 전의 월경주기로 돌아간다. 비수유부 여성은 5~6주, 수유 여성은 5~6개월 후에 월경이 회복된다. 떼로 무월경 배란이 가능하므로 주의한다. 이와 함께 프로락틴의 분비가 증가되어 유즙 생성이 촉진되는데 산후 3일경부터 유방이 커지고 단단해진다. 이때 유선의 팽대가 일어나며 열감과 동통을 느끼게 되는데, 이것을 울유(유방 종창)라고 한다. (유즙분비억제호르몬 섭취)

③ 일반적인 신체적 변화

1. 순환기계의 변화 : 분만 2~5일 동안 이뇨작용과 출산 시의 혈액 손실로 혈액량이 급격히 줄어들게 되지만 분만 1~2주 후에 임신 정 상태를 유지하게 된다. 산후출혈을 대비하기 위해 산후 1주일 동안은 혈장 내 피브리노겐 수준은 여전히 높고 감염에 대한 저항으로 백혈구 수도 높게 유지된다.

 

2. 호흡기계의 변화 : 분만 후 복압과 흉곽 공간의 변화로 호흡기계의 급격한 변화를 초래한다. 잔여량, 안정 호흡 및 산소 소모량이 증가하며 흡식용량, 폐활량 등은 감소한다. 산후 6개월이 되어야 임신 전 상태로 돌아간다.

 

3. 비뇨기계의 변화 : 질 분만 시 아기의 머리가 방광과 요도에 압박을 주어 방광의 긴장성을 일시적으로 상실하게 하고 요도 부위 부종으로 배뇨에 장애를 받을 수 있다. 방광의 과도한 팽만은 자궁 수축을 저해할 수 있으므로 복부를 자주 사정하여 방광 팽만 여부를 관찰하도록 한다. 또 임신 중 증가한 요관 크기와 수신증으로 요정체와 산욕기 비뇨기계 감염의 가능성이 높으므로 산후 4주까지 감염 예방에 주의해야 한다. 분만 후에 간혹 혹은 하루 정도는 소변을 보기 힘든 경우가 있다. 그러나 대부분 24시간이 지나면 회복된다. 방광근육의 이완으로 소변이 정체될 수 있으며, 일시적으로 방광 주위 근육(요도괄약근)의 이완으로 요실금이 생길 수도 있는데, 배뇨근 약화와 관련된 요 정체에 대한 간호는 곧 반저부 근육 강화 운동과 규칙적으로 계획된 시간에 배뇨하도록 하는 것이 중요하다. 또한 소변을 참다 보면 방광이 늘어나 자궁 수축을 방해하여 산후출혈의 원인이 되는 수도 있기 때문에 주의해서 관찰하도록 한다.

 

4. 위장계의 변화 : 산후 2주 이내 소화기계의 운동성과 강도를 회복한다. 마취제의 부작용이 없고 오심 · 구토가 없으면 음식 섭취가 가능하다.

 

5. 피부계의 변화 : 피부의 과도한 착색은 분만 후 감소하며 기미는 완전히 없어지지는 않으나 호전된다.

 

6. 신경근육계의 변화 : 비대해진 자궁과 수분 축적으로 인한 기계적 압박이 완화됨으로서 신경 압박으로 인한 불편감이 완화된다.

 

7. 활력징후의 변화 : 체온은 분만 시의 탈수로 24시간 내에 약간 상승(37.5 ℃)될 수 있으나 24시간 경과 후 구강 체온이 오를 수 있으므로 잘 구분하도록 한다.

 맥박은 순환 혈액량의 증가로  정상보다 다소 낮다가 이뇨가 이루어지면서 점차 증가하여 1주 후면 정상으로 회복된다. 빠르고 약한 맥박은 산후 출혈 가능성을 나타낼 수 있으므로 주의하여 관찰한다.

④ 심리적 변화

1) 산후 우울증 (postpartum blues) : 대개 분만 후 2~4일에 발생하며 심리적 원인이라기보다는 출산 후 프로게스테론과 에스트로겐 호르몬의 감소에 의한 생리적 원인으로 보고 있다. 이러한 산후 우울감은 대개 2~3일간 지속되다가 자연히 없어진다. 증상으로는 쉽게 울고, 의기소침하며 수면 장애, 식욕 감퇴, 집중 곤란, 무력감 등을 호소한다.

 

2) 산후 우울증 (postpartum depression) : 대개 산후 2~6주 후에 나타나고 산모가 분만 후 현실감을 잃고 정석적으로 불안해하는 현상으로, 산모와 아기의 연대감 형성을 방해하며, 심한 슬픈 감정, 잦은 눈물, 안절부절못하고, 집중력 손상, 기억력 저하, 기분이 자주 변하기도 한다. 산모는 엄마로서 스스로 적절하지 못하다는 감정을 느끼며, 아기를 돌보면서도 적절하지 대처하지 못하여 엄마로서의 역할 수행과 출산에 대한 죄의식을 갖기도 한다. 

 산후 우울증은 산모, 아기, 가족 전체에게 영향을 미쳐 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 산모의 감정을 이해하고 안심시키는 것이 중요하고, 산모에게 자신의 감정을 표현하도록 하며, 예방 및 조기 진단과 신속한 치료가 중요하다.

2. 산욕기 간호 돕기

① 불편감 해소

1) 산후통 : 산후 일주일 가량 자주 아랫배가 아픈 증상으로, 자궁이 수축됨에 따라 그 속에 든 불필요한 물질을 내보내고 원위치로 돌아오려는 작용 때문에 나타나는 현상이다.

 초산모는 자궁구의 긴장도가 증가되어 있으므로 자궁 저부가 일반적으로 견고하다. 그러나 경산부나 양수과다, 거대아, 쌍태아 등으로 자궁이 과다하게 신전되어 있는 경우는 자궁구의 주기적인 이완과 심한 수축이 일어나 흔히 산후통(afterpain)이라 부르는 불편감을 초래한다. 모유수유나 자궁수축제를 투여하는 경우에도 뇌하수체 후엽을 자극하여 옥시토신을 분비시키므로 산후통이 더 심하다.

 방광 비우기, 자궁저부 마사지, 배 깔고 눕기, 다리 들어 올리는 운동 등의 간호를 해주고, 심할 경우 의사와 지시에 따라 진통제를 투여한다.

 

2) 근육통 : 진통과 분만 후 과도한 에너지의 사용으로 몸살이 있을 수 있다. 어깨 또는 등이 아프면 등마사지를 한다.

 

3) 회음절개 동통 : 보통 5~6일 이상 지속되지는 않고, 회음절개 봉합은 제거할 필요가 없으며 10일 안에 흡수된다. 회음절개에 따른 동통을 경감시키기 위한 간호는 다음과 같다.

 가. 편안히 앉는 자세 교육 : 회음에 주어지는 압력 감소를 위해 앉기 전 엉덩이에 힘을 주고 편평하고 단단한 곳에 앉게 한다.(도넛 모양의 부드러운 쿠션의 사용은 정맥순환 차단과 통증 증가를 초래하기 때문에 피한다.)

 나. 좌욕 실시 : 좌욕은 오로를 제거하고 혈액순환의 촉진으로 회음부의 상처의 치유를 촉진하고 염증을 감소시키거나 예방의 목적으로 행한다. 물의 온도는 40~43℃로 한 번에 5~10분 정도씩 하루에 3~4번 하면 좋다. 특히 수유 후나 용변 후에 하면 오물에 의해 감염되지 않아 더욱 위생적이다.

 다. 회음부에 냉찜질 실시 : 분만 직후에는 회음부가 손상되고 절개술이 시행되었으므로 냉요법의 적용으로 통증을 경감시키고 혈관을 수축시켜 출혈과 부종을 감소시킨다. 그런 후 24시간이 지난 다음에 열요법을 시행한다.

 라. 회음부에 열요법 실시 : 보통 건열(heat lamp)을 대 주는데 간혹 회음절개 부위의 동통을 완화하고 혈액순환을 증진시켜 환부의 회복을 돕기 위한 목적으로 이용된다.

 마. 회음부 운동(케겔 운동) 실시 : 회음부의 근육의 수축과 이완 운동으로 회음부 봉합 부위 상처 치유를 촉진시킨다.

 바. 기타 : 따뜻한 샤워나 목욕을 해주고, 회음에 국소마취 크림을 바른다.

 

4) 유방 동통 : 유방의 울유가 시작되면서 유방의 통증이 있을 수 있으며, 보통 울유는 2일 후에 없어진다. 유방 감염과 구분한 후 유방염의 증상이 없으면 따뜻한 물수건으로 충분히 유방을 마시지 한다.

 

5) 균열 : 특히 분만 후 첫 주 동안에 많이 발생하며 유두 주위가 갈라져 심한 동통이 수반된다. 이때는 24~48시간 동안만 수유를 금하고 계속 수유를 비워 주고 분비가 중단되지 않게 한다. 국소적 바셀린 섞인 비타민 A, D 연고를 바르면 상처가 치유된다.

 

② 산모 교육의 내용

1. 성생활과 피임 : 건전한 성생활(성교는 6주 전까지 금함)과 효과적인 피임법에 대해 설명해 준다.

 

2. 유방 관리법

 가. 유방 청결 : 모유 수유하는 산모는 물과 비누로 깨끗이 씻되 유두 부위는 비누를 사용하지 않는다.

 나. 유방 마사지 : 가슴을 마시지 하기 전에 따뜻한 물수건으로 유방을 부드럽게 한 후 울혈이 있는 유방 따라 손가락으로 돌리는 동작으로 마사지한다. 자연스럽게 유즙이 배출될 때까지 짜준다.

 

▶ 모유 수유 시 유방 간호

• 출산 후 산모에게 모유 수유의 장점과 방법에 대하여 교육하여 산모의 회복과 신생아 양육에 도움이 되도록 한다.
• 모유 수유를 하는 산모는 물과 비누로 유방을 깨끗이 씻되 유두를 보호하는 유분을 제거하지 않기 위해 유두는 비누 사용을 금한다.
• 젖을 먹이기 전과 먹이고 있는 동안에는 유방을 마시지 해준다.
• 통증이 있을 시 얼음주머니를 대어준다.

3. 산욕기 운동 : 계속 누워만 있으면 회복이 느리고 오로가 잘 배출되지 않으며 자궁 수축이 불량하고 혈전성 색전증 같은 병이 생기기 쉬우므로 조기 이상이 좋으며 하루 몇 차례씩 일어나 운동하는 것이 좋다. 그러나 산후 며칠 안 돼서 가정일을 하는 경우는 운동이 따로 필요 없다. 오히려 지나친 운동이 되지 않도록 안정된 분위기에서 쉴 수 있게 충분한 휴식과 수면 또한 중요하다.

 

4. 신생아 간호 : 신생아 간호는 아기에 따라 매우 다르지만 산모는 신생아의 신체적 돌봄에 대한 것뿐만 아니라 상호작용과 애착에 대한 내용도 배워야 한다.

 

5.  산후 진찰 : 내과적으로나 산과적으로 전신 및 생식기의 회복 과정을 점검하고 비정상 상태를 조기 발견하여 치료하기 위해 산후 6주 후에 하는 것이 보통이다.

02 고위험 산욕

산욕기에 일어날 수 있는 고위험 상태로서 모성 사망에 중요한 산후출혈과 산후감염이 있다.

1. 산후출혈

① 산후출혈의 정의

 정상 분만 시 보통 200~300cc의 출혈이 있는데 산후출혈은 500cc 이상의 출혈이 있을 때를 말한다.

2) 산후 출혈의 분류

① 원발성 산후출혈 : 태반 만출 후 24시간 내에 일어나는 산도에서의 출혈로 출혈량이 많고 짧은 시간 내에 많이 진전되는 것으로 이완성 출혈과 열상성 출혈로 구분된다.

 가. 이완성 산후출혈 : 자궁 근육의 견축과 수축이 잘 되지 않아 내막에 노출된 경우, 산전출혈이 수축되지 않아서 생기는 출혈로, 분만 3기의 관리가 잘못된 경우, 산전출혈이 있었던 경우, 자궁근종이 있었던 경우, 임신성 고혈압이 있는 경우에 흔하다,

 나. 열상성 산후출혈 : 음순, 회음, 질강, 자궁경관 등이 찢어지면서 출혈이 일어나는 것으로, 기계분만, 급속분만, 산도의 선척적 이상이 있는 경우에 나타난다. 색깔이 선명하고 자궁 수축이 잘 되어 있는 데도 계속 출혈이 있게 된다.

 

② 속발성 산후출혈 : 산후 24시간 후부터 산후 28일까지 일어나는 출혈로 자궁근종, 감염, 태반조직의 잔류 등에 의한 경우가 많다. 오로의 색깔이 쉽게 변하지 않고 계속 붉은 오로가 나오며, 산후통이 계속되고 골반의 불편감이나 요통이 있다.

3) 산후출혈의 처치 및 간호

① 출혈량의 기록 및 활력징후 측정

② 오로의 색, 양, 냄새를 관찰 기록

③ 자궁 저부에 얼음주머니 적용(혈관 수축)

④ 회음부 주위에 열상 확인 및 봉합

⑤ 절대안정과 지시에 따른 자궁수축제 주사와 자궁저부 마사지

⑥ 속발성 산후출혈이 의심되는 경우 태반 확인 및 소파수술로 잔류태반 조직 제거

⑦ 산후출혈 시 가장 먼저 처치해야 할 사항은 일단 하지를 올려 주고(트렌델렌버그 체위, 골반 고위) 간호사나 의사에게 보고

2. 산후 감염

1) 산후감염의 정의

 산후감염이란 분만 후 산도 내의 모든 세균성 감염을 의미하는 것으로 분만에 가장 흔히 발생하는 감염은 생식기, 비뇨기, 유방 감염이다. (분만 후, 체온이 38.2℃인 경우 예상할 수 있는 증상, 출산 3일 후 38℃ 이상의 계속되는 고열)

2) 산후감염(산욕열)의 관련 요인

① 산전 요인 : 비만, 낮은 사회 경제적 상태, 산전관리 결여, 신우신염의 과거력, 질 감염의 과거력, 흡연과 약물남용, 영양불량

② 분만 중 요인 : 도뇨, 잦은 검진/내진, 난산(자연분만, 급속분만, 조기파막), 생식기계 외상, 열상 및 혈종, 내부 태아감시장치, 기계분만(겸자분만, 흠인분만), 회음절개, 제왕절개, 전신마취

③ 산후 요인 : 태반박리, 산욕기 출혈, 빈혈

3) 산후감염의 부위별 간호

① 회음부의 외음부의 염증 : 회음절개부와 열상 부위에 생기는 감염으로, 봉합부 발적, 부종, 통증과 함께 봉합 부위가 벌어지며, 빈맥과 고온이 나타난다. 처치 및 간호는 봉합사를 제거하여 배액을 촉진하고, 상처의 청결 및 전과 방지를 위해 소독된 패드를 교환한다. 좌욕과 건열 치료로 통증을 완화하며 필요에 따라 항생제를 투여한다.

 

② 자궁내막염 : 가장 흔한 산후감염으로, 태반이 붙어있던 부위로 세균이 침입하여 발생한다. 오로의 양이 많아지며 암갈색이나 농성, 또는 거품이 섞이고 악취가 난다. 체온 상승(38℃ 이상)과 전신 피로, 심한 산후통이 있다. 처치 및 간호는 안정을 유지하며 다량의 구분 섭취와 파울러씨 체위로 오로의 배출을 촉진한다. 또한 의사의 지시에 따라 자궁수축제와 항생제를 투여한다.

 

③ 골반조직염 또는 자궁주위염 : 산후감염의 가장 흔한 합병증으로 경관염이나 자궁내막염, 골반 혈전성 정맥염이 림프관을 따라 골반결합조직에 전파되어 나타나는 감염으로, 고열이 지속되고 침범 부위에 심한 통증과 압통이 있다. 처치 및 간호는 안정을 유지하며 충분한 수분을 공급한다. 또한 필요하면 의사의 지시에 따라 항생제와 진통제를 투여한다.

 

④ 혈전성 정맥염 : 혈관 내막의 감염과 동시에 혈관 벽에 혈괴가 형성되어 부착된 상태로, 부위에 따라 골반혈전성과 대퇴혈전성 정맥염이 있다. 하지부종, 발열, 동통과 압통의 증상이 있으며 4~6주 후에 다소 회복되기 시작한다. 처치 및 간호는 안정을 유지하며 고영양식을 섭취한다. 마사지와 마찰은 해서는 안 되며 침점된 하지를 상승시키거나 얼음주머니와 온습포를 적용하고 의사의 지시에 따라 항생제와 항응고제를 투여한다. 혈전성 정맥염을 예방하기 위해 조기 이상을 권장하고 다리를 거상 하며, 취침 시에는 탄력 스타킹을 신지 않는다.

 

⑤ 비뇨기 감염 : 산욕기의 흔한 방광 합병증으로, 요폐증은 배뇨를 전혀 하지 못하는 것이고 잔뇨증은 자연배뇨 후 방광에 소변이 조금씩 남는 것으로 보통 60cc 이상의 잔뇨를 보일 때를 말한다. 이들은 전진되어 방광염이나 신우염을 일으킬 수 있다. 방광염에서는 미열, 배뇨 시 통증, 불편감 등이 있고, 신우염인 경우 소변에 단백, 농세포들이 검출되며 오한과 고열이 동반된다. 처치 및 간호는 충분한 수분을 공급하며 의사와 지시하에 항생제를 투여한다.

 

⑥ 유방 감염 : 신생아가 젖을 빨면서 유두와 유륜 사이가 갈라지는 유두열상이 오면 균 감염을 받기 쉬운 상태가 된다. 급성 유방염은 주위에만 염증이 있지만 심하면 유선에 농양이 형성되면 항생제를 투여하고 수유를 중단해야 하지만 단순한 유선염일 경우에는 항생제를 투여한 후에는 수유를 계속 시켜야 합병증 없이 빨리 낮게 된다. 처치 및 간호는 염증 부위를 국소화하기 위해 얼음주머니를 유방에 대준다.

 

▶ 여성의 자궁경부암

 자궁경부암은 기혼여성에서 발생 빈도가 높고 특히 다산부에서 많으며 발생률은 10%에 불과하다. 첫 성교 연령이 낮을수록, 성파트너가 많을수록 발생률이 증가한다. 포경수술을 하지 않은 남성이나 음경이 청결하지 못한 남성과 성교를 하는 것도 영향을 미친다. 낮은 경제적 수준과 낮은 교육 수준으로 좋지 않은 위생습관과 조기 발견을 위한 건강 이행 등을 하지 않은 경우도 자궁경부암 발생에 영향을 미친다.