응급 간호 1 응급의료체계

 

01 응급의료체계

01. 응급의료체계의 정의와 필요성

1. 정의

 응급의료체계는 보건의료체계의 하부구조로 응급환자의 발생 시 현장에서 적절한 응급처치를 제공하며 신속하고 안전하게 병원으로 후송하는 전반적인 체제를 포함하며, 불의의 사고나 응급상황 시를 위해 가장 우선시 되어야 한다.

 응급환자라 함은 불의의 사고나 기타 위급한 상황하에서 즉시 필요한 처치를 하지 않으면 그 생명을 보존할 수 없거나 중대한 합병증을 초래할 것으로 판단되는 환자를 말한다.

2. 필요성

 우리나라는 1960년대 이후부터 급속한 산업과 사회로 변화해 왔고 이러한 산업화와 공업화의 결과로 응급처치를 요하는 각종 사고, 중독, 재해의 증가를 초래하였다. 또한 국민의 질병 구조에서도 만성퇴행성 질환의 비중이 높아지고 있으며, 뇌혈관질환 및 심근경색증 등과 같이 치료 시기를 놓치면 환자의 생명이 위험한 질병의 발생률이 높아지고 있다.

 이러한 사회적 변화로 인하여 응급의료에 대한 관심과 요구가 높아져서 중대한 사회문제로 대두되자 정부에서도 여러 가지 방안을 마련하고 있다.

02. 우리나라 응급의료체계

 우리나라 응급의료체계의 시작은 1979년에 대한의학협회의 주관으로 시작된 야간 구급환자 신고센터 설치로 볼 수 있고, 이는 1982년 119 소방구급대로 되어 현재까지 응급환자를 병원에 연계하는 기능을 하고 있다. 이외에 1987년 응급환자의 안내 및 응급처치 정보 제공 업무 기능을 담당하는 129 구명안내센터가 설치 · 운영되었으나 1998년부터 119 소방구급대로 합병이 되었다.

 또한 보건복지부는 대한적십자사와 함께 운영하는 '1339' 응급환자정보센터를 1998년에 신설하여 의료기관에 대한 응급의료 관련 정보를 제공하였으며, 응급구조사에 대한 응급처치 지도 및 질병 상담과 병원 안내 업무를 담당하였다. 따라서 응급구급차 '119'는 환자 이송에 중점을 두는 한편 응급환자정보센터 '1339'는 응급처치에 대한 지도와 이동해야 할 병원에 대한 정보 제공 기능에 치중하였으나 2012년 119 단일 체제로 총합되었다. 2000년 응급환자정보제공센터는 응급의료정보센터로 개칭되어 대한적십자사에서 각 권역응급의료센터로 이관되었다.

 응급의료기관은 전국에 약 400여 개소가 지정되어 있는데 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문의료응급센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관으로 구분되어 있다. 응급의료기관은 200 병상 이상의 종합병원으로서 시설, 장비, 인력에 관한 기준에 적합해야 한다. 응급의료기관은 구급환자에 대하여 즉시 필요한 처치를 하여야 하며 정당한 사유 없이 진료를 거부할 수 없다.

 응급의료기관 등과 구급차는 응급구조사를 두어야 하며 특히 최근의 법률 개정을 통하여 구급차 출동 시에 응급구조사 1인 이상을 탑승하도록 의무화(의사나 간호사 탑승 시 제외)하고 있다. 응급구조사의 자격은 응급의료에 관한 법률에 의하면 1급의 경우 대학 또는 전문대학의 응급구조학과를 졸업한 자 또는 2급 응급구조사로서 응급구조사의 업무 3년 이상 종사한 자이며, 2급의 경우 보건복지부장관이 지정하는 양성 기관에서 양성 과정을 마친 자로 되어 있다.

03. 응급의료체계 및 문제점

 응급의료체계 구축을 위한 요소는 인력, 정보 · 통신체계, 이송체계, 응급의료기관, 교육기관 및 정보 제공 등으로, 이는 필요나 의료환경의 변화에 따라 이루어진다.

 응급의료체계영역에서의 인력은 병원전 단계에서 활동하는 최초반응자, 응급구조사와 병원단계에서 주로 활동하는 응급의학의사, 응급전문간호사, 그 외 응급센터에서 근무하는 의료진으로 분류된다.

 응급환자의 이송은 병원진, 병원 간 이송으로 구분할 수 있고 이송수단은 육로이송(구급차), 항공이송(항공기, 헬기), 해상(구급보트) 등을 들 수 있다.

 응급의료기관의 응급실은 기본적으로 24시간 응급환자를 진료할 수 있는 인력과 시설 및 장비를 갖추어야 한다.

 대중에 대한 교육은 응급의료서비스의 이용을 위한 올바른 접근법 및 구급대가 도착하기 전까지의 응급처치 요령과 예방이 가능한 외상이나 질병에 대한 예방법이 주가 된다.

 정보 · 통신체계는 각 단계를 유기적으로 연결하기 위해, 유 · 무선 통신망으로 구급차의 현장, 구급차와 병원, 현장과 병원, 병원과 병원을 잇는 핵심적인 기능을 수행한다. 따라서 응급환자를 효율적으로 치료하기 위해서는 단계별로 적절하고 즉각적인 처치가 이루어질 수 있도록 조직적인 응급의료체계가 필요하다.

 우리나라의 현 실정은 병원 전 단계의 조직이 미약한 상태로 환자가 병원에 도착해야만 치료가 시작되고 있어 이 분야에서 상당한 변화가 필요하다. 즉, 각 단계별로 볼 때 병원 전 단계에서는 구급차량의 부족, 전문 인력의 부족, 계몽 및 교육의 부재 등이 문제가 되고 있기 때문에 이들을 시급히 해결해야 한다.

 

02 응급처치의 개요

1. 응급처치의 정의

 응급처치란 갑자기 발생한 외상이나 질환에 대해서 주로 발생한 장소 또는 반송된 의료기관에서 최소한도의 치료를 행하는 것, 즉, 의사에게 치료를 받기까지의 즉각적이며 임시적인 처치를 의미한다.

02. 응급처치의 목적

 응급처치를 하는 목적은 환자를 가치 있는 하나의 개인으로써 의미 있는 삶을 영위할 수 있도록 회복시키기 위하여 가능한 한 경감시키는 것에서부터 질병이나 손상이 더욱 악화되는 것을 방지하고 나아가 환자의 생명을 구하는 것이다.

1. 기도 유지

 부상자의 기도가 개방되도록 하여 질식을 예방하고 기도 내의 이물질을 제지하여 호흡을 자유롭게 해 주며, 호흡이 곤란한 경우 상체를 45℃ 올려 주도록 한다.

2. 지혈

 출혈이 심한 부상자의 응급처치는 즉시 출혈을 막고 부상자가 안정되도록 눕혀둔다. 그리고 대출혈이 있으면 우선 상처를 직접 압박한다. 지혈 방법에는 직접 압박과 지압법, 지혈대 사용 등 크게 3가지가 있다.

 

① 직접 지압 : 손바닥으로 상처를 압박하여 출혈을 막고 소독된 거즈나 깨끗한 헝겊을 두껍게 접어서 상처 바로 위에 대고 붕대를 단단히 감는다. 손을 댐으로써 상처에 병균이 들어갈 경우가 있지만 상처 감염의 위험성이 있더라도 출혈을 막아서 부상자의 생명을 구하는 것이 우선이다. (심한 출혈자)

 

② 지압법 : 신체의 양쪽에 각각 6개의 지압점이 있으며 여기에 손바닥 또는 손가락으로 동맥을 압박함으로써 동맥 출혈을 잠시 멈출 수 있다. 일반적으로 손상된 동맥으로부터의 출혈을 막는 데는 압박이 필요하고, 동맥 압박은 손상된 곳과 심장 사이에서 동맥이 뼈 가까이 지나는 곳에서 압박한다. 대출혈 방지를 목적으로 동맥 압박이 필요한데 이와 같은 곳을 지압점이라 한다.

 

③ 지혈대 사용 : 지혈대 사용은 팔이나 다리에 심한 출혈이 있을 때 또는 직접 압박이나 지압법을 사용해도 출혈이 멎지 않을 경우에 최후로 사용한다. 오랫동안 지혈대로 묶어 두면 지혈대를 사용한 말초 부분이 괴사로 인해 절단해야 하는 경우가 생길 수 있으므로 매 20분마다 풀어 주고 2~3분 후에 다시 묶으며, 될수록 상처로부터 가까운 곳에 지혈대를 사용한다.

 지혈대를 사용할 때 지혈대를 사용하는 것이 중대한 문제라는 점을 인식하고 팔(다리)을 절단하느냐 또는 생명을 구하느냐에 관한 신속한 판단을 내려야 한다. 우리 체내에서 체중의 1/13이 정상 혈액의 양이며 이 중 1/2이 출혈하면 사망을 초래하게 된다.

 심한 출혈일 경우에는 쇼크 상태가 되기 쉽기 때문에 우선 출혈 부위를 높여 주고 쇼크에 대한 처치를 하여야 한다. 또한 출혈이 멈추기 전에 음료를 주어서는 안 되는데, 그 이유는 병원에 가서 수술을 받게 될 수도 있기 때문이다.

3.  쇼크 예방

 쇼크란 산소 및 혈액의 부족에서 오는 증상으로, 불충분한 전신 순환이 원인이며, 몸의 대사작용이 부진한 상태를 말한다. 또한 쇼크는 단순한 증상이 아니라 임상 증후군이며 심한 출혈, 화상, 충격, 손상, 중독, 과민 반응 등 여러 가지 원인에 의해 일어날 수 있다.

 쇼크 상태가 부상자는 얼굴색이 창백해지거나 식은땀이 나며 현기증이 나고 허탈 상태에 빠진다. 그리고 구 역질이나 구토를 한다. 맥박은 약하고 빨라지며 눈동자가 커져서 양쪽 눈이 실신한 것과 같이 보인다. 때로는 의식이 불분명해지고 호흡은 처음엔 얕고 빠르게 나중에는 깊거나 얕은 호흡을 불규칙적으로 한다.

 쇼크 상태가 지속되면 세포 대사에 필요한 혈류와 산소 공급이 부족하게 되며, 세포는 파괴되고 기관이 기능을 잃게 되어 마침내 사망하게 된다. 따라서 이를 예방하기 위한 즉각적인 응급처치가 필요하다.

 

① 자세

 가. 부상자의 머리와 몸을 수평으로 눕혀 두면 가벼운 증세는 악화된다.

 나. 하체를 높임으로써 가장 중요한 기관인 심장과 뇌로 가는 혈액순환을 도와준다.

 다. 두부 손상이나 흉부 손상의 경우에는 머리와 어깨를 약간 높여서 눕힌다.

 

② 음료 등의 응급

 가. 병원에 곧 도착해야 할 환자나 수술을 해야 하는 환자는 물이나 음료수를 금한다. 또한 부상자가 복부 손상, 내출혈, 대출혈, 두부 손상, 구토 등이 없는지 등을 살피고 의식이 없을 경우에는 음료수를 금하지만, 의식이 있을 경우에는 마실 것을 주도록 한다. 이는 출혈로 잃은 체액을 보충하기 위한 것이다.

 나. 출혈이 심하고 의식이 없는 경우 수액을 공급한다.

 다. 술이나 커피 같은 것을 주지 않는다.

 라. 부상자의 상태가 수술이 필요하거나 곧 병원에 도착하거나 의식이 없는 경우 마실 것을 주어서는 안 된다.

2. 상처 보호

 출혈이 심하지 않은 상처에는 특히 세균 침입으로 오는 감염을 방지한다.

① 상처는 손이나 깨끗하지 못한 헝겊으로 함부로 건드리지 말고 혈액이 응고된 부위는 만지지 않는다.

② 경우에 따라서 깨끗한 물로 상처를 씻어 준다.

③ 소독 거즈를 상처에 대고 붕대로 맨다.

④ 다음과 같은 상처가 난 뒤 파상풍 감염을 예방하기 위해서는 무엇보다도 상처를 흐르는 수돗물로 깨끗이 씻고 바로 소독해 주는 것이 필요하다. 이물질이 상처에 남아있거나 6시간 이상 방치해 두면 나중에 소독한다 해도 파상풍이 생길 위험이 높기 때문이다.

 

 

                                                               ▶ 응급처처의 구명 4단계

1단계 기도 유지 》 2단계 지혈 》 3단계 쇼크 예방 》 4단계 상처 보호 

 

▶ 응급처치의 방법

① 생명 보증을 위한 인공호흡 실시

② 불구방지를 위한 골절 부위의 부복 사용

③ 악화 방지를 위한 활력징후 측정

④ 쇼크 방지를 위한 지혈대 사용

 

▶ 거상법

① 직접 압박 시에는 거상법을 동시에 사용한다.

② 거상법이란 중력을 이용하여 사지의 혈압을 저하시켜 출혈의 속도를 늦추는 방법으로 출혈 부위를 심장보다 높인다.

③ 상자에 골절이 의심되는 경우나 이물질이 박힌 경우, 척추 손상이 의심되는 경우에는 금한다.

 

▶ 물 · 음료수 등이 금지되는 응급환자

 병원에 도착할 환자, 수술을 해야 하는 환자, 의식이 없는 환자

 

▶ 파상풍 예방접종이 필요한 상처

1. 6시간 이상 된 상처                                                 2. 별 모양 상처 또는 결출 상처

3. 미사일에 의한 상자극처                                                 4. 분쇄된 상처

5. 열이나 냉에 의한 상처(심한 동상, 화상)                 6. 뚜렷한 감염 징후를 나타내는 상처                       

7. 조직 괴사의 징후가 있는 상처                                8. 오염물질을 포함하고 있는 상처

03. 응급처치의 우선순위(triage)

 응급환자의 우선순위는 사람의 생명을 위협하는 정도에 따라 결정된다. 기도 폐쇄나 대량 출혈과 같이 생명 유지에 필수적인 생리적 기능과 관련된 부상이나 질병에 대한 치료가 선행된다. 보통 얼굴, 목, 가슴의 부상은 호흡을 방해하므로 우선순위가 높다. 응급팀의 구성원은 서로 협력하여 포괄적이고 개별적인 응급 관리를 제공해야 한다.

 다발성 손상 환자의 처치 우선순위는 처음에 의식 상태 사정(언어적 자극), 기도 개방 유지, 호흡, 출혈, 쇼크 징후에 대한 사정과 정맥 주입, 후송 중 심전도 및 골절 부위 고정 상태를 관찰한다.

04. 응급처치의 평가 및 일반 원칙

1. 응급처치의 평가(관찰)

 응급 현장에서 가장 중요한 것은 응급환자의 생명을 위협하는 상태를 응급구조사 등이 환자의 상황을 정확히 파악하고 신속히 대처함으로써 응급처치의 우선순위를 정하는 것이다.

 

① 1차 평가(Primary survery) : 응급처치 1차 평가(관찰)의 목적은 부상자 및 응급환자의 생명에 시행하는 것이다. 외상 등 일반적인 응급처치의 평가는 의식 여부를 확인한 후 '기도 유지(A) → 호흡평가(B) → 순환평가 (C)' 순서로 시행되며, 이는 우선적으로 평가되어야 한다.

 가. 기도 유지(A : Airway) : 머리 기울임 - 턱 들어 올리기 방법을 실시한다. 경추 손상이 의심되는 외상환자의 경우에는 경추 고정을 함께 시행한다.

 나. 호흡평가(B : Breathing) : 환자의 호흡을 평가한다.

 다. 순환평가 (C : Circulation) : 환자 맥박 평가 시 소아와 성인은 목동맥, 영아는 상완동맥을 측정한다. 일반인은 맥박을 평가하지 않는다.

 라. 의식장애평가 (D : Disability) : 간단한 신경학적 검사를 이용하여 파악하며, 외상으로 인한 뇌손상이나 내과적 응급상황 시 의식장애를 평가 · 확인한다.

 

② 2차 평가(SEcondary survery) : 응급처치 1차 평가에서 생명에 위험이 없는 것으로 확인되면 활력징후 등을 측정한 후 2차 평가를 하도록 한다. 응급처치 2차 평가는 모든 징후를 재평가하면서 머리에서 발까지 모든 신체 부위의 상처와 변형 유무를 관찰해야 하고, 환자의 통증 여부를 검사하는 것이다. 따라서 1차 평가에서 발견하지 못했던 중요한 손상이나 이상을 발견하여 진단 · 치료함으로써 환자의 상태가 다시 악화되는 것을 방지하여야 한다.

 가. 일반 평가 : 환자의 의식 확인 및 개방된 상처의 유 · 무, 변형과 부종을 확인하고 촉진 및 타진을 통하여 압통 여부와 염발음 등이 있는지를 확인한다.

 나. 동공 반사 : 이는 환자의 뇌 상태를 평가하는 중요한 지표로서, 응급처치에 필요한 중요한 징후가 된다. 동공은 정상에서 크기가 일정하므로 동공을 관찰하고 그 반응을 살핌으로써 중요한 신경학적 정보를 얻을 수 있다.

 다. 정밀 평가

•  머리 · 목 정밀 평가 : 머리를 촉진하여 변형이나 부종, 개방상처, 출혈, 압통, 불안정, 염발음을 확인한다. 동공검사(크기, 대칭 여부, 대광반사 등)로 안면 색조, 피부색을 확인한다. 귀를 시진하여 개방성 상처, 귀의 내 · 외부에 혈액이 있는지, 맑은 조직액(뇌척수액)이 흘렀는지 확인한다. 목둘레를 시진 하고, 조심스럽게 촉진하여 변형, 출혈, 온열감, ㅂ변색 등을 확인한다.
• 흉부 · 복부 정밀 평가 : 가슴을 노출시키고 시진하여 부종, 변형, 변색, 상처, 출혈 등을 확인한다. 가볍게 촉진하여 가슴과 어깨의 대칭성, 근육의 강도, 통증 여부를 확인한다. 통증이 없는 부분부터 부드럽게 촉진한다. 척추 손상이 의심되면 통나무 굴리기 방법을 시행하여 등을 노출시키고 등의 상처, 변형, 변색, 출혈, 압통, 염발음 등을 확인한다.
• 골반 · 사지(팔, 다리) 정밀 평가 : 골반을 시진 및 촉진하여 대칭성을 확인한다. 골반의 바깥쪽 부위를 안쪽으로 눌러보고, 위에서 아래로 눌러본다. 사지를 노출시키고 시진 및 촉진을 시행한다. 둘레를 만져보고 눌렀을 때의 통증, 염발음, 변형, 상처, 출혈, 맥박, 운동, 감각기능 등을 확인한다.

3. 응급처치의 기본 원칙

① 환자를 안전한 지역으로 옮기거나 주위에 있는 위험물을 제거해야 한다.

② 응급환자의 우선순위를 분류하여 가장 위급한 환자부터 치료해야 한다. 원칙적으로 생명을 구하는 것이 사지를 살리는 것보다 더 중요하며, 생명을 당장 위협하는 질식과 대량 출혈 등이다. 가망이 없는 환자나 기도, 호흡, 순환이 곧 문제가 되지 않는 환자는 우선순위가 낮다.

③ 기도가 막힌 환자는 즉시 폐쇄를 초래하는 물질을 제거하고, 심정지로 숨을 쉬지 않거나 맥박이 없는 환자에게는 흉부압박과 인공호흡을 시행한다. 그리고 출혈이 심한 환자는 지혈을 한다.

④ 주위에 사람이 있으면 그 사람에게 119에 연락하도록 요청하고 구조자는 빨리 응급처치를 수행하는 것이 좋다. 이때 다음 사항을 전하도록 한다.

 가. 환자가 있는 곳과 도움이 필요한 환자의 수

 나. 부상자를 발견한 시각 및 상태

 다. 필요한 응급처치 도구

 라. 시행한 응급처치의 내용

 마. 연락하는 사람의 신원 및 연락받을 수 있는 전화번호

 

▶ 응급환자 치료 시의 일반 원칙

• 기도 유지, 호흡, 순환이 정상적인지 관찰(평가)한다.
• 사고 현장에서는 대출혈 및 호흡 정지 환자를 가장 먼저 처치한다.
• 두부 손상이 있는 경우 의식 상태의 변화를 주의 깊게 확인한다. (언어로 사정하거나 동공 크기로 불빛 반사를 본다.)
• 출혈 및 이로 인한 문제를 중재한다.
• 동공 관찰 시 동공의 크기와 반응, 대광반사 및 그 속도를 유의해서 확인한다.
• 필요시 심장 모니터를 지속적으로 관찰한다.
• 목 근처에 개방성 성장이 있다면 즉시 막아서 공기 색전을 방지하여야 한다.
• 척추 손상 가능성이 있는 환자는 척추의 목을 고정하여야 한다,
• 흉부는 불안정한 움직임이 있는지를 촉진으로 확인한다. 만약 불안정한 부분이 있다면 움직이지 않도록 고정한다.
• 장기가 튀어나온 경우 빠져나온 장기는 생리식염수에 적신 거즈나 헝겊으로 덮어 준다. 빠져나온 장기를 배 속으로 집어넣으려고 해서는 안 된다.
• 물체가 박혔을 때는 박힌 물체를 움직이지 않도록 그 자리에 고정한다.
• 항상 사지의 맥박을 점검한다.
• 부목을 하기 전에 모든 상처는 드레싱 한다.
• 환자를 옮기기 전에 모든 골절에는 복합 골절 예방을 위해 부목을 한다.
• 절단부는 회수하여 청결한 거즈나 방포로 써서 플라스틱 또는 비닐주머니에 넣고 이 주머니를 얼음을 채운 용기에 넣는다.

                                                          ▶ 전쟁 시와 재해 시의 부상자 분류 범주

우선순위	전쟁 시 부상자 분류	재해 시 부상자 분류
1등급	즉각적 처치 요함 (immediate care) 쇼크, 기도 폐쇄, 흉부 외상, 분쇄 손상, 절단, 개방성 골절	긴급성 (emergent) 긴급한 환자, 생명을 위협받는 환자, 기도 폐쇄, 쇼크, 출혈
2등급	경미한 처치 요함 (minimal care) 약간의 처치가 필요하나 당장 처치사고하지 않아도 됨	응급성 (urgent) 대 손상 혹은 중증 질환자, 20분~2시간 이내에 치료를 해야 하는 환자, 개방성 골절, 흉부 상처
3등급	처치를 지연시켜도 됨 (delayed care) 나중에 처치하여도 생명이 위협받지 않음, 치명적이지 않음, 단순 골절, 비출혈성 열상	비응급성 (nonurgent) 2시간 이후까지 치료를 연기해도 되는 환자, 경미한 손상, 보행을 해도 되는 상처, 폐쇄성 골절, 염좌, 열상
4등급	처치가 필요할 수 있음 (expectant care) 위의 환자를 모두 치료할 때까지 아무런 치료를 제공하지 않아도 괜찮은 환자, 상당한 시간, 노력, 물품이 필요한 환자	처치가 필요할 수 있음 (expectant) 사망했거나 생존 가능성이 없는 환자, 대형 두부 외상, 광범위하게 피부 전층에 화상을 입은 환자

 

                                                                       ▶ 응급환자 치료의 우선순위

우선 순위	긴급한 정도	치료 대기시간	사 례
1등급	생명이 위험함	즉시 처치해야 함	호흡 정지, 심한 출혈, 심정지, 쇼크, 대손상(흉부 손상 등)
2등급	긴급함	30~60	골반 골절, 심한 열상, 천식, 호흡곤란
3등급	어느 정도 긴급함	2시간 이내	방광염, 중이염
4등급	긴급하지 않음	무한대	발진, 감기 징후 및 증상
5등급	타 기관에서 진료를 의뢰한 환자	무한대	정규적인 신체 검진, 경미한 타박상

 

▶교통사고로 인해 다발성 손상 환자가 발생하였을 때 응급처치 우선순위

 의식 - 호흡 - 출혈 - 쇼크- 골절 - 후송

3. 상황에 따른 적용 사항

① 구경하는 사람들이 환자에게 접근하지 않도록 한다.

② 부상자를 위로하고 불안감을 느끼지 않도록 안심시킨다. 부상자가 건전한 정신 상태를 갖게 되면 회복도 빨라지기 때문이다.

③ 부상자가 자기의 상처를 보지 않도록 한다. 심한 부상을 당한 경우에 있어서도 그 부상이 어떻다는 것을 부상자에게 알여주지 말고, 부상자에 관해서 설명하거나 치료 방법을 설명하는 것 등은 구조자의 임무가 아니라는 것을 명심한다.