아동 간호 3 고위험 신생아 간호

03 고위험 신생아 간호

01. 고위험 신생아의 분류

 고위험 신생아란 발달 수준이 정상 신생아보다 낮거나 초과하는 신생아를 일컫는다.

 고위험 신생아는 흔히 출생체중, 제태 기간, 두드러진 병태 생리적 문제에 따라 분류된다. 출생체중은 제태 기간을 반영하는 것으로 볼 수 있다. 즉 2,500g 이상은 성숙한 신생아로 볼 수 있다. 그러나 자궁 내 성장률은 모든 신생아에게서 일정한 것이 아니며, 유전, 태반기능부전, 모체 질병과 같은 여러 요인들이 자궁 내 성장과 출생체중에 영향을 미친다.

 고위험 신생아는 주로 출생 당시의 제태 연령과 체중을 기초로 하여 분류하는데, 이 제태 연령과 출생체중은 사망률과 이환율에 영향을 미칠 뿐 아니라, 치료 및 관리 방법을 결정하는 기초가 된다.

 

▶ 제태 기간에 따른 분류

• 미숙아 : 출생체중에 관계없이 임신 37주 미만에 출생한 신생아
• 만삭아 : 출생체중에 관계없이 임신 37주~42주 사이에 출생한 신생아
• 과숙아 : 출생체중에 관계없이 임신 42주 이후에 출생한 신생아

① 미숙아(조산아) : 출생체중과 관계없이 최종 월경 첫날부터 계산하여 37주 미만에 분만된 신생아이다. 미성숙과 출생 시 저체중과 보통 함께 나타나며 생명을 유지하기 위해 최적의 간호가 주어지지 않으면 높은 이환율과 사망률이 나타날 수 있다. 미숙은 영아사망률의 중요한 원인이 된다.

 제태 기간을 사정하는 것을 중요한 간호 과정 중의 하나로 다양한 방법으로 제태 기간을 추정할 수 있다. 이에 근거하여 미숙아로 출생한 신생아가 정상아와 다르게 보이는 신체적 특징은 다음과 같다.

 가. 매우 작고 야윈 외모와 신체에 비해 머리가 큼

 나. 피부는 적색에서 분홍색, 정맥이 보임

 다. 솜털이 많고 피하지방이 적거나 없음

 라. 팔꿈치, 손목, 무릎, 발목이 개구리 모양을 함

 마. 손바닥 · 발바닥에 주름이 적거나 없고, 귀 연골의 발달 미약

 바. 남아에서 음낭 발달 미액, 고환 하강이 안됨

 사. 활동적인 움직임이 거의 없고, 여아에서 음핵 돌출

 아. 잡는 반사, 빨기 반사, 연화 반사가 없거나 약하거나 비효과적임

 자. 체온 유지가 어렵고, 변변한 무호흡

 차. 희석된 소변, 주기적 호흡, 환기 저하 등

 

② 과숙아 : 출생체중과는 관계없이 42주 이후에 출생한 신생아이며 특징은 다음과 같다.

 가. 솜털이 없고, 머리카락이 많음

 나. 태지가 감소되거나 짙은 노랑 혹은 초록색

 다. 손톱이 길고, 피부색이 창백함

 라. 키가 크고 야윈 모습과 피부가 갈라져 있거나 벗겨짐

 

③ 저체중 신생아 : 제태 기간과 관계없이 출생체중이 2,500g 이하인 신생아를 의미한다.

 

▶ 미숙아(조산아) 간호의 3대 목적

 미숙아 간호의 3대 목적 호흡 유지, 체온 유지, 감염 방지이며, 여기에 영양 공급을 더하면 미숙아 간호의 4대 목적이다.

02. 고위험 신생아 출산 원인 및 예방

① 관련 인자

1. 모체 측 요인

 가. 다태 및 임신중독증

 나. 조기파수, 전치태반, 태반조기박리

 다. 모체의 골반이나 자궁의 이상 또는 기형, 양수과다증, 자궁근종

 라. 모체의 만성질병 및 염증(결핵, 만성 신장염, 심장병, 당뇨병, 매독)

 마. 모체의 급성염증(폐렴, 유행성감기, 감염병 등)

 바. 모체의 외상 또는 정신질환, 외과적인 수술

 사. 습관적 조산(유전적인 내분비장애)

 아. 너무 자주 임신하거나 나이 많은 임신부

 자. 좋지 않은 산정 영양(중노동, 영양 부족 등)

2. 태아 측 요인

가. 염색체의 이상                                            나. 신체적 기형

다. 기관 식도의 폐쇄 또는 누공                       라. 장폐색

마. 태아의 태반 기능 장애                               

② 예방적 산전 검사

 임신 초기부터 정기적 진찰로 위험 인자를 조기에 발견해 치료하는 것이 중요하다.

 

1) 혈액 검사 : 매독 발견

2) 소변 검사 : 단백뇨, 당뇨병 검사

3) X-ray 검사 : 임신 중 X-선 노출은 위험하며 꼭 필요한 경우에만 한다.

03. 고위험 신생아 간호 돕기

1. 일반 간호 돕기

 고위험 신생아의 생명을 보존하기 위해서는 최적의 간호가 필수적이다. 만삭아에게 분만 후 즉시 행해지는 대부분의 간호가 고위험 신생아에게도 적용 가능 하다. 먼저 호흡을 유지한 후 고위험 신생아에 있어서는 건강한 만삭아와는 다른 해부, 생리적 차이를 고려해야 하며, 체온 유지, 감염과 손상의 방지, 치료약의 사용, 치료 기구의 사용 등이 고려사항이다. 특히 미숙아를 조심해서 다루어야 하는 가장 중요한 이유는 미숙아의 열량 소모를 막기 위해서다.

 

① 호흡 유지 : 태어난 지 두 시간 된 미숙아가 무호흡, 흡인으로 개선되지 않은 청색증, 흉골의 함몰 등을 수반하는 호흡 장애가 있을 때는 기도를 유지하고 분비물을 제거한 후 산소를 공급해 주어야 한다. 입안의 내용울은 질식의 요인이 될 수 있으므로 입안 내용물과 기도 내의 점액을 제거하고 옆으로 눕혀 준다.

 보육기 내에서 고농도의 산소를 장기간 흡입했을 경우 미숙아는 망막증(수정체 후부 섬유증식증)으로 실명하게 될 수 있으므로 특히 주의하며, 산소 공급 시 산소 농도 및 모니터링에 가장 우선을 두어야 하고, 최소한의 산소를 투여하게 한다.

 

② 체온 유지 : 만삭아의 경우에는 일단 체온이 안정되면 보통 그것을 유지하는데 별 어려움이 없다. 하지만 고위험 신생아인 경우 신체 표면이 체중에 비해 매우 크고, 체온조절중추가 미숙하며 순환기 미숙으로 말단부로 열전달이 부진하다. 또한 피부 밑 지방조직이 결여되고 피부 표피가 매우 얇기 때문에 체온을 보존하기 쉽지 않다. 체온의 저하는 산소 소모량을 더욱 증가시키며 신생아의 상태를 악화시킬 수 있으므로 가능한 방법을 동원하여 체온 저하를 막고 적절한 체온이 유지될 수 있도록 하는 것이 무엇보다 중요하다.

 실내의 온도는 약 22~26℃가 적당하며 1,500g이하의  신생아인 경우 보통 조금 더 덥게 하여 준다. 분만 즉시 보육기(Incubater)가 있으면 이곳에 넣어 외부 생활에 적응이 될 때까지 계속해서 간호한다. 보육기의 온도를 자주 살피며 보육기 내의 온도는 30~32℃를 유지한다. 보육기의 습도는 대체로 55~65%가 적당하다. 만일 보육기를 사용할 수 없을 때에는 복사 가온장치 또는 적당한 열을 제공할 수 있는 신생아 침대를 이용할 수 있다.

 복사 가열기를 사용하는 경우 보육기 내에 있는 경우에 비해 불감성 수분 상실량이 증가할 수 있으므로 이때는 충분한 수분 공급을 함께 고려해야 한다.

 

③ 감염 방지 : 고위험 신생아는 피부가 얇아 균의 침투가 쉽고 면역글로불린 생성 능력과 모체로부터 받는 면역체의 결여로 쉽게 감염이 될 수 있다. 따라서 병원 감염 예방 규칙을 철저히 준수하여 신생아에게 전달되는 병원균 수와 종류를 최소로 감소시키는 노력이 필요하다. 간호사 및 간호조무사, 기타 의료인이 철저한 손 씻기는 감염을 예방하는 데 있어 가장 중요하고도 쉬운 방법이다.

 

④ 영양 공급

 가. 열량 요구 : 미숙아는 적절한 성장을 이륙하는 데 필요한 충분한 열량이 공급되어야 한다. 1,250g 이하의 미숙아는 질명으로 인해 대사 요구량이 증가하므로 1일 100~150kcal가 필요하다.

 나. 수분 필요량 : 신생아의 크기, 피부 투과성, 대사율에 따라 수분 필요량이 달라질 수 있으며 보육기와 복사 가열기 중 어디에 놓여 있느냐도 수분 공급량을 결정하는 데 중요하다. 생후 수일간 미숙아는 매일 체중 1kg당 50~70cc의 수분을 공급해 주며 수분 섭취가 적절한지 체중이나 소변의 비중을 확인한다.

 다. 수유 방법 : 수유 방법은 신생아의 빠는 능력과 삼키는 능력에 따라 달라지며 만약 신생아가 힘이 있고 성장 발달이 비교적 양호한 경우라면 경구 수유를 시도한다. 하지만 32주 이하의 미숙아는 연하 반사가 미숙하고 수유 중 쉽게 지칠 수 있으며 흡인성 폐렴의 위험이 있기 때문에 가능한 한 위관 영양을 한다. 장기간 구강 수유가 불가능하며 위 소화 능력이 떨어져 있어 위관 영양으로도 충분한 영양 공급이 불가능하다면 비경구적 영양을 하게 된다.

 미숙아는 위장 기능 역시 미숙하며 장 괴사가 쉽게 올 수 있으므로 갑자기 우유 농도를 높이는 것은 바람직하지 않다. 이외에 지용성 비타민 A와 D 그리고 비타민 D나 혈액응고 과정을 돕기 위한 비타민 K를 준다.

 

⑤ 고위험 신생아의 목욕 : 2,000g 이하의 신생아은 물 목욕을 금하고 체중이 2,500g 이상 되어야 물 목욕을 할 수 있다. 만약 물 목욕을 할 수 없는 경우라면 부드러운 타월에 물을 묻힌 후 몸 전체를 달 닦아준다. 목욕 시에 신생아의 체온이 급격히 떨어질 수 있으므로 가능한 한 5~10분 안에 목욕을 마치며 물기를 잘 닦아준다.

2.  생리적 합병증과 관련된 고위험 신생아 간호 돕기

① 고빌리루빈혈증 (Hyperbilirubinemia) : 고빌리루빈혈증은 혈액 중에 빌리루빈이 지나치게 축적되는 현상을 말하며 황달, 즉 피부와 다른 기관의 색깔이 노랗게 변색되는 특징을 보인다. 고빌리루빈혈증은 신생아에 흔하며, 대부분의 예에서 비교적 경한 경과를 보인다. 그러나 신생아 황달의 대부분은 간접 빌리루빈이 피부에 침착되어 나타나는데, 간접 빌리루빈은 신경에 손상을 끼칠 수 있기 때문에 일단 병리적 상태로 간주하여야 한다.

 황달에 대한 사정으로 가장 적합한 부위는 공막, 손톱, 손바닥, 발바닥을 포함한 피부와 점막으로 규칙적으로 관찰한다. 생후 24시간 동안에 황달이 나타나거나 빌리루빈 수치가 급격히 상승하는 경우에는 즉각적인 평가를 위해 담당 간호사에게 보고한다.

 고빌리루빈혈증 신생아의 간호는 관련되는 치료 방법에 따라 다르나 생리적 황달과 모유 수유 황달은 조기 수유와 잦은 수유로 예방이 가능하다. 신진대사 요구를 감소시키기 위해 최적의 환경 온도를 제공하도록 해야 한다. 

 광선요법을 받는 신생아는 옷을 벗긴 채 형광 불빛 아래 두고 모든 신체 표면이 빛에 노출되도록 체위 변경을 자주 한다. 광선이 피부 표면과 접촉해야 효과적이다. 광선요법 동안 신생아를 보호하기 위하여 주의하여야 할 사항은 광선 노출 방지를 위해 눈에 불투명 안대를 해주어야 한다는 것이다.

 

② 신생아 용혈성 질환 (hemolytic disease of the newborn) : 생후 24시간 이내에 발생하는 고빌리루빈혈증의 대부분은 용혈성 질환이 그 원인이다. 혈구 파괴에 의한 빈혈은 적혈구의 생산을 자극하고, 이것은 용혈할 세포의 수를 증가시킨다. 적혈구 파괴의 주된 원인은 혈액 부적합으로 Rh부적합증(태아적아구증)과 ABO 부적합증이 가장 흔하다.

 

③ 대사합병증 (metabolic complicatin) : 스트레스를 받은 신생아는 여러 가지 합병증에 감수성이 높으며, 특히 체액 및 전해질 불균형과 저혈당증, 저칼슘혈증 등을 들 수 있다.

 가. 저혈당증 : 다른 문제와 구별하기 어려우나, 청색증, 무호흡, 빠르고 불규칙적인 호흡, 발한, 안구 회전, 수유 거부, 불안정, 고음의 울음, 기면, 경련, 무의식 등이 있다.

 나. 저칼슘혈증 : 불안정, 무호흡, 청색증, 부종 고음의 울음, 복부 팽만, 진전 등의 증상을 보이며 처방된 칼슘 투여를 돕는다. 구토, 경련, 진전 등의 증상 여부를 관찰하고 자극을 줄이도록 한다.

 

④ 특발성 호흡장애 증후군(초자양막증 : IRDS) : 폐 성숙도의 미숙으로 폐포를 팽창시키는 물질(계면활성제)이 부족하여 호흡곤란이 초래되는 질환으로 미숙아에게 호발한다. 사망률이 높으며, 신생아기의 대표적인 질환이기도 하다.

 

⑤ 호흡기 합병증 : 신생아는 여러 가지 폐 합병증에 취약하고, 때로는 산소요법이 필요하다.

 

⑥ 심혈관 합병증 :  가장 심각한 심혈관계 장애는 선천성 심장질환이다.

 

⑦ 신생아 경련 : 경련은 대개 심각한 질병의 임상 증상으로 나타난다. 단일 단위로는 생명을 위협하지 않을지라도 비가역적인 뇌 손상을 유발할 수 있는 질병과정의 단서가 되기 때문에 의학적 응급상황으로 본다. 신생아가 경련하는 지를 확인하고 치료 처방 수행을 도우며, 치료에 대한 반응과 경련의 증거나 다른 증상이 관찰되면 담당 간호사에게 보고한다. 또한 부모의 불안과 공포를 완화시켜 줄 수 있도록 지지하거나 지도해 주어야 한다.

 

⑧ 수정체 후부 섬유 증식증(미숙아 망막증) : 체중이 1,500g 이하이고 제태 기간이 6~7개월 되는 미숙아에 호발하는 질환으로써 눈을 멀게 하는 질환이다. 원인은 확실치 않으나 고농도의 산소를 장기간 흡입한 신생아에서 흔히 나타난다. 따라서 산소의 과잉 공급을 막는다.

3. 감염과 관련된 고위험 신생아 간호 돕기

① 패혈증(sepsis) : 혈류의 박테리아 감염으로 전신증상을 나타내는질환이다. 신생아는 면역이 감소되어 있어서 감염에 민감하며 증상은 애매하고 비특이적이다.

 패혈증 신생아의 포괄적인 간호로 생리적 · 환경적 스트레스 감소를 위해 적절한 환경ㅇ르 제공하며, 탈수증이나 저산소증과 같은 잠재적 문제를 예방해 주어야 한다.

 

② 괴사성 장염 (necrotizing enterocolitis) : 장관의 급성 감염성 질환으로 증상이 애매하기 때문에 초기 발견이 안 되는 심각한 질환이다. 정확한 원인은 알 수 없으나 저산소증 등으로 인한 장관순환결핍(ischemia), 세균 증식, 조기 수유와 같은 요인들이 상호작용함으로써 생기는 질환으로 보고 있다. 괴사성 장염을 초기 발견하기 위해서는 복부팽만 점검, 수유 전 잔유량 측정, 장음을 들어보는 것이 특히 중요하다.

 

③ 파상풍 : 주로 제대를 통해서 감염되며 잘 소독되지 않은 클램프나 칼로 제대를 절단하여 생기는 경우가 많다. 출생 후 수 시간~12일쯤 사이에 생긴다. 몹시 울며 젖을 빨지 못하는 입술을 내어 밀거나 눈썹이 올라가며 경소성 안면이 나타나고, 심해지면 급진적으로 근육 강직과 사지의 강직성 근육으로 인한 후궁반장이 나타난다. 파상풍 환아 간호 시에는 특히 호흡 상태를 주의 깊게 관찰하고 경련 발생 때문에 방 안을 어둡게 하며 호흡근의 마비를 예방하도록 한다. 치료 시 항생제나 항독소 및 진정제를 투여하고 산소를 공급해 준다.

 

④ 신생아의 단독 : 용혈성 연쇄상구균이 원인으로 고열, 설사와 구토 및 식욕부진, 수면 장애. 국소 발적 · 침윤 · 종창 및 피부 홍반, 국소 괴사, 심하면 패혈증의 증상을 보이며 항생제로 치료한다.

 

⑤ 임균성 안염 : 분만할 때는 산도 내에서 임균에 감염된 경우이며 출생 후 2~3일경부터 발병되어 안검결막의 발적, 종창, 통증 등의 증상을 보인다.

 출생 직후에 1% 질산은(AgNO₃) 액을 점안하고 곧 생리식염수로 세척하거나 질산은액 대신 테트라사이클린이나 에리스로마이신 연고를 사용하여 예방하며 치료는 항생제를 투여한다. 크레데 씨 점안법으로 예방할 수 있다.

4. 모체 요인과 관련된 고위험 신생아 간호 돕기

① 당뇨병 모체에서 출생한 신생아 : 당뇨병이 있는 임부가 인슐린 요법을 적절히 시행하지 못한 경우, 기형의 발생률이 증가한다. 또한 임신 기간 동안 태아는 모체의 고혈당에 항상 노출된 상태이므로 태아 췌장 세포가 인슐린을 분비할 수 있는 시기부터 태아의 혈당 농도를 낮추기 위하여 많은 양의 인슐린을 분비하게 된다. 저혈당증이 치료되지 않으면 중추신경계 손상의 원인이 되므로 생후 2일 동안 혈당 검사를 자주 실시한다.

 

② 마약중독 모체에서 출생한 신생아 : 마약중독 어머니에게서 출생한 신생아의 관리는 금단증상의 인지에서 시작한다. 활동 과다와 불안정을 유발하는 자극을 감소시키고, 적절한 영양과 수분을 공급하고, 모아관계를 증진시키는 데 주안점을 둔다.